מחלות לב בגיל השלישי: מתי טיפול בבית מספיק ומתי נכון לשקול בית אבות סיעודי?

מאת: דנחי דוד, יועץ לגיל הזהב, גרונטולוג אתר יד לקשיש

כשאני מדבר עם משפחות של אנשים מבוגרים הסובלים ממחלות לב, אני נתקל לא פעם באותה התלבטות: האם נכון להשאיר את אבא או אמא בבית, האם בית אבות רגיל יכול לתת את המענה הדרוש, או שהגיע הזמן לשקול בית אבות סיעודי?

זו לא שאלה פשוטה.

מחלת לב כשלעצמה אינה הופכת אדם לסיעודי. אנשים רבים הסובלים מיתר לחץ דם, מחלת לב כלילית, הפרעות קצב ואפילו אי־ספיקת לב ממשיכים לחיות בבית במשך שנים, מתפקדים היטב ומנהלים את מחלתם בעזרת טיפול ומעקב רפואי.

השאלה מתחילה להשתנות כאשר למחלת הלב מצטרפים דברים נוספים: חולשה, ירידה בניידות, נפילות, בלבול, קושי בנטילת תרופות, ירידה בזיכרון, בצקות, קוצר נשימה או אשפוזים חוזרים.

בשלב הזה אני חושב שכדאי להפסיק לשאול רק "איזו מחלת לב יש לו?" ולהתחיל לשאול שאלה אחרת:

האם המקום שבו הוא חי מאפשר לטפל בו בצורה בטוחה כאשר מצבו משתנה?

ההבדל בין טיפול בבית, בית אבות רגיל ובית אבות סיעודי יכול להיות משמעותי מאוד דווקא אצל חולי לב, משום שלפעמים שינויים שנראים קטנים – במשקל, בדופק, בלחץ הדם, בנשימה או בתפקוד – הם הסימן הראשון לכך שהמצב הלבבי מתחיל להשתנות, כאן אפשר לראות רשימה מלאה של כל מה שיש  בישראל בתחום הזה.

למה הטיפול בחולה לב נעשה מורכב יותר עם הגיל?

עם העלייה בגיל אנחנו רואים יותר אי־ספיקת לב, מחלת לב כלילית, פרפור פרוזדורים, יתר לחץ דם, מחלות מסתמים והפרעות קצב.

אבל מניסיוני, הבעיה המרכזית אצל אדם מבוגר היא לעיתים קרובות לא מחלת הלב לבדה.

אדם בן 85 יכול לסבול מאי־ספיקת לב ובמקביל מסוכרת, מחלת כליות, חולשת שרירים, ירידה בשיווי המשקל ובעיה בזיכרון.

וכאן הטיפול כבר הופך למורכב יותר.

לא מספיק לדעת איזו תרופה מתאימה ללב. צריך לדעת אם האדם באמת לוקח אותה. צריך לבדוק שלחץ הדם אינו יורד יותר מדי. צריך לעקוב אחר הכליות והמלחים. צריך לשים לב אם התרופות גורמות לסחרחורת או לנפילות.

ובעיקר צריך שיהיה מישהו שמבחין בזמן כאשר משהו משתנה.

אי־ספיקת לב: מחלה שבה לפרטים הקטנים יש חשיבות גדולה

אחת הדוגמאות הבולטות היא אי־ספיקת לב.

אי־ספיקת לב היא מצב שבו הלב אינו מצליח לתת לגוף את המענה שהוא צריך בצורה מיטבית. היא יכולה להתבטא בקוצר נשימה, עייפות, חולשה, ירידה ביכולת לבצע מאמץ, בצקות ולעיתים הצטברות נוזלים.

אצל אדם מבוגר החמרה באי־ספיקת לב לא תמיד מתחילה באופן דרמטי.

לפעמים אני שומע מהמשפחה משפט כמו:

"אבא פשוט נהיה יותר עייף השבוע."

או:

"אמא כבר לא הולכת מהחדר לסלון כמו קודם."

לפעמים האדם מתחיל לישון עם יותר כריות כי קשה לו לנשום בשכיבה. לפעמים הקרסוליים מתחילים להתנפח. לפעמים הוא אוכל פחות, מתעייף יותר או עולה במשקל בגלל הצטברות נוזלים.

כל אחד מהשינויים האלה בפני עצמו יכול להיראות קטן.

אבל אצל אדם עם אי־ספיקת לב צריך לדעת להסתכל על התמונה הכוללת.

ומה קורה כשהמטופל חי בבית?

אני בעד טיפול בבית כאשר זה מתאים לאדם.

לסביבה הביתית יש יתרונות גדולים מאוד. האדם נמצא במקום שהוא מכיר, ליד המשפחה והחפצים שלו, ושומר ככל האפשר על אורח החיים שהיה רגיל אליו.

כאשר חולה הלב עצמאי ומסוגל לנהל את המחלה שלו, זה יכול לעבוד מצוין.

הוא יכול למדוד לחץ דם ודופק, להישקל, לקחת את התרופות שלו ולפנות לרופא המשפחה או לקרדיולוג כאשר משהו משתנה.

הקושי מתחיל כאשר האדם כבר אינו מסוגל לעשות זאת בעצמו.

ואז אני מציע למשפחה לשאול כמה שאלות פשוטות מאוד:

מי מוודא שהוא לקח את התרופה?

מי מבחין שהרגליים שלו התנפחו?

מי שם לב שהוא נושם יותר בכבדות?

מי יודע שהוא עלה משמעותית במשקל?

ומי מחליט שהגיע הזמן לפנות לרופא?

עצם העובדה שיש מטפל בבית אינה תמיד מספיקה.

מטפל סיעודי יכול לתת עזרה עצומה ברחצה, הלבשה, אכילה, ניידות והשגחה. אבל מטפל סיעודי אינו בהכרח איש מקצוע רפואי שיכול לאבחן החמרה באי־ספיקת לב או להחליט על שינוי בטיפול.

לכן מבחינתי השאלה היא לא רק:

"מי נמצא עם האדם?"

אלא:

"מי מנהל את המצב הרפואי שלו?"

למה אני מתייחס כל כך ברצינות לשינויים במשקל?

אצל חלק מהחולים עם אי־ספיקת לב, מעקב אחר משקל יכול להיות כלי חשוב.

הסיבה פשוטה.

כאשר הגוף מתחיל לצבור נוזלים, המשקל יכול לעלות עוד לפני שהמטופל או המשפחה מבינים שקיימת החמרה משמעותית.

זו לא אומרת שכל עלייה קטנה במשקל היא מצב חירום.

בוודאי שלא.

אבל אצל אדם שקיבל מהקרדיולוג או מהצוות המטפל הנחיה להישקל בקביעות, השינוי במשקל הוא אחד הנתונים שיכולים לעזור לזהות מגמה.

ופה שוב אני חוזר לשאלת המסגרת.

אדם עצמאי יכול לבצע את המעקב בעצמו.

אדם שכבר סובל מירידה קוגניטיבית או תפקודית זקוק למישהו אחר שיעשה זאת עבורו.

משתנים, לחץ דם וכליות: הכול קשור בהכול

חולי אי־ספיקת לב רבים מקבלים תרופות משתנות לצד תרופות נוספות למערכת הלב וכלי הדם.

התרופות האלה חשובות, אבל טיפול רפואי הוא תמיד עניין של איזון.

כאשר מוציאים מהגוף עודפי נוזלים, צריך לעיתים לעקוב גם אחר לחץ הדם, תפקוד הכליות והמלחים בדם.

אם לחץ הדם יורד יותר מדי, האדם עלול להרגיש חולשה או סחרחורת.

אצל אדם מבוגר מאוד, הסימן הראשון לכך לא תמיד יהיה תלונה ברורה.

לפעמים הוא פשוט ייפול.

לפעמים הוא יהיה מבולבל יותר.

לפעמים המשפחה תגיד שהוא "לא עצמו".

ולכן אצל קשישים אני חושב שצריך להיזהר מאוד מהסתכלות צרה על הלב בלבד.

הלב, הכליות, התרופות, הניידות והמצב הקוגניטיבי משפיעים זה על זה.

פרפור פרוזדורים בגיל המבוגר

פרפור פרוזדורים הוא אחת מהפרעות הקצב הנפוצות בגיל המבוגר.

בחלק מהמקרים האדם מרגיש דפיקות לב או דופק מהיר ולא סדיר. במקרים אחרים הוא כמעט אינו מרגיש דבר.

הטיפול יכול לכלול תרופות לשליטה במהירות הדופק או בקצב הלב ולעיתים גם טיפול בנוגדי קרישה להפחתת הסיכון לשבץ מוחי.

וכאן שוב עולה שאלה מעשית מאוד:

מי מנהל את התרופות?

כאשר מדובר באדם מבוגר שמקבל נוגדי קרישה לצד תרופות אחרות, יש חשיבות גדולה לכך שהתרופות יילקחו בדיוק לפי ההנחיות.

אם האדם עצמאי, הוא יכול לעשות זאת בעצמו.

אם הוא כבר מבולבל, שוכח תרופות או לוקח אותן פעמיים – הבעיה אינה רק "זיכרון".

זו כבר בעיה רפואית.

לא כל התקף לב נראה כמו בסרטים

נקודה נוספת שאני חושב שמשפחות צריכות להכיר היא שהתקף לב אצל אדם מבוגר אינו חייב להיראות כמו התמונה הקלאסית של אדם שמחזיק את החזה מכאב.

במיוחד בגיל המבוגר ובאנשים עם סוכרת, יכולים להופיע גם תסמינים פחות אופייניים.

לעיתים מדובר בקוצר נשימה, חולשה חריגה, בחילה, הזעה או הידרדרות פתאומית במצב הכללי.

לכן כשאדם מבוגר עם מחלת לב משתנה בצורה חדה, לא כדאי לפטור את זה מיד ב"זה הגיל".

כאב או לחץ בחזה, קוצר נשימה משמעותי, אובדן הכרה, בלבול פתאומי או סימנים אפשריים לשבץ דורשים התייחסות רפואית דחופה.

וחשוב לי להדגיש:

גם בית אבות סיעודי אינו בית חולים.

מחלקה סיעודית אינה יחידה קרדיולוגית, אין בה חדר צנתורים והיא אינה תחליף לחדר מיון במקרה של אירוע לבבי חריף.

היתרון שלה נמצא במקום אחר – במעקב ובהשגחה היומיומיים וביכולת לזהות שמשהו השתנה ולפעול בהתאם.

אז מה נותן בית אבות רגיל לחולה לב?

כאן חשוב להבדיל בין המושגים.

בית אבות רגיל אינו בהכרח בית אבות סיעודי.

אם אדם סובל ממחלת לב יציבה אבל עדיין עצמאי יחסית, ייתכן שהוא אינו זקוק כלל למסגרת סיעודית.

בית אבות לעצמאיים או לתשושים יכול לתת לו סביבת מגורים בטוחה יותר, ארוחות, חברה, פעילויות, השגחה כללית ועזרה מסוימת בתפקוד.

נניח שיש לנו אדם עם יתר לחץ דם מאוזן, מחלת לב כלילית יציבה או הפרעת קצב שמטופלת היטב.

אם הוא הולך בכוחות עצמו, אוכל, מתקשר ומסוגל לנהל את התרופות שלו – אין סיבה להסיק רק בגלל אבחנת הלב שהוא צריך בית אבות סיעודי.

המסגרת צריכה להתאים לתפקוד ולמצב הרפואי בפועל.

אז מה משתנה בבית אבות סיעודי?

כאשר אדם הופך סיעודי, התמונה משתנה.

בבית אבות סיעודי קיימת מעטפת שמיועדת לאנשים הזקוקים לעזרה משמעותית בפעולות היום־יום ולמעקב סיעודי ממושך.

עבור חולה לב זה יכול להיות משמעותי מאוד.

הטיפול אינו נשען רק על כך שהמטופל זוכר לדווח שמשהו אינו בסדר.

יש מערכת מסביבו.

אפשר לעקוב בהתאם להוראות הרופא אחר לחץ הדם, הדופק, המשקל והמצב הכללי.

אפשר לזהות הופעת בצקות.

אפשר לעקוב אחר נטילת התרופות.

אפשר לראות שהאדם אוכל ושותה פחות.

אפשר לזהות ירידה חדשה בתפקוד.

אפשר לתעד נפילה ולספר לרופא בדיוק מה קרה.

בעיניי זה ההבדל הגדול.

בבית, פעמים רבות המשפחה היא זו שצריכה לחבר בין כל חלקי המערכת.

במחלקה סיעודית, האדם כבר נמצא בתוך מסגרת טיפולית מסודרת יותר.

אבל אני חוזר ומדגיש: בית אבות סיעודי הוא לא מחלקת לב

חשוב מאוד שלא תיווצר כאן טעות.

בית אבות סיעודי אינו נותן את אותה רמת ניטור שנותנת מחלקה קרדיולוגית בבית חולים.

בדרך כלל אין שם ניטור אק"ג רציף כמו בטיפול נמרץ לב.

אין צנתורים.

אין טיפול באוטם חריף כפי שניתן בבית חולים.

כאשר המטופל מפתח אירוע רפואי חריף, צריך להזעיק את הגורם הרפואי המתאים ולפנות אותו לבית חולים כאשר הדבר נדרש.

לכן אינני שואל רק "האם האדם חולה לב?"

אני שואל:

עד כמה מחלת הלב שלו יציבה, ועד כמה הוא תלוי באחרים בניהול שלה?

זו שאלה הרבה יותר חשובה.

ומהו סיעודי מורכב?

גם בין "סיעודי" לבין "סיעודי מורכב" יש הבדל.

עצם העובדה שלאדם יש אי־ספיקת לב אינה הופכת אותו אוטומטית לסיעודי מורכב.

ההגדרה נקבעת לפי המצב הרפואי והתפקודי הכולל ולפי רמת הטיפול הרפואי הנדרשת.

ישנם מטופלים שזקוקים למסגרת רפואית אינטנסיבית יותר ממחלקה סיעודית רגילה.

לכן כאשר קיימת מחלת לב בלתי יציבה או צורך רפואי מורכב במיוחד, אני ממליץ לא להסתפק בכותרת "בית אבות סיעודי", אלא לברר בדיוק איזה סוג מחלקה קיימת ומה היא מוסמכת לתת.

לחץ דם: נמוך יותר הוא לא תמיד טוב יותר

יתר לחץ דם הוא גורם סיכון חשוב למחלות לב וכלי דם, ולכן כמובן חשוב לטפל בו.

אבל אצל אדם קשיש ושברירי צריך להסתכל על האדם כולו.

אם הטיפול מוריד את לחץ הדם לרמה שגורמת לסחרחורת, חולשה או נפילות, יש צורך שהרופא יבחן מחדש את המצב.

אני אומר זאת משום שלפעמים בני משפחה מסתכלים רק על המספר.

"לחץ הדם שלו נמוך, אז מצוין."

לא בהכרח.

השאלה היא מה מתאים לאדם הספציפי, בהתאם לגילו, מצבו, מחלותיו והטיפול שהוא מקבל.

וכמובן – אין לשנות טיפול תרופתי בלי להתייעץ עם הרופא.

לפעמים נפילה היא גם סימן שצריך לבדוק את הלב

כאשר אדם מבוגר נופל, קל מאוד להסביר את זה בכך שהוא חלש או לא יציב.

לפעמים זה אכן ההסבר.

אבל אצל אדם עם מחלת לב אני חושב שכדאי לבדוק גם אפשרויות נוספות.

האם הייתה סחרחורת לפני הנפילה?

האם האדם איבד הכרה?

האם הרגיש דפיקות לב?

האם האירוע קרה מיד לאחר שקם?

האם לאחרונה שונה מינון של תרופה?

האם לחץ הדם נמוך?

האם קיימת הפרעת קצב?

כאשר אדם נמצא בבית ולא זוכר בדיוק מה קרה, לפעמים קשה מאוד לשחזר את האירוע.

במסגרת שבה קיים צוות סביבו, יש סיכוי טוב יותר לקבל תיאור מדויק של מה שקרה לפני ואחרי הנפילה.

גם לתזונה יש קשר ישיר למצב הלב

כשמדברים על מחלות לב כולם מיד מדברים על מלח, שומן, סוכר ודיאטה.

אבל בגיל המבוגר צריך להיות יותר זהירים.

אישה בת 90 עם אי־ספיקת לב וירידה במשקל אינה בהכרח צריכה את אותה תוכנית תזונתית כמו גבר בן 50 עם עודף משקל ויתר לחץ דם.

אצל אדם קשיש אנחנו צריכים לחשוב גם על ירידה בתיאבון, תת־תזונה, אובדן מסת שריר, קושי בלעיסה, הפרעות בליעה ומחלות נוספות.

לכן גם הגבלת מלח או נוזלים צריכה להתבצע בהתאם להנחיות הרפואיות האישיות.

במסגרת סיעודית, כאשר יש צורך בכך, תזונאי או תזונאית יכולים להיות חלק מהמערך הרב־מקצועי שעוקב אחר המטופל.

לא להשכיב אדם רק בגלל שיש לו מחלת לב

זו נקודה נוספת שחשובה לי.

מחלת לב אינה אומרת שאסור לזוז.

להפך.

אצל חולים רבים, תנועה ופעילות גופנית מותאמת הן חלק חשוב מאוד בשמירת התפקוד.

כאשר אדם מבוגר מפסיק לזוז לחלוטין, הוא יכול לאבד כוח שריר ותפקוד במהירות.

לכן כשאני בוחן מסגרת עבור חולה לב אני רוצה לדעת לא רק מי נותן לו את התרופות, אלא גם מה עושים כדי לשמור על הגוף שלו פעיל ככל שמצבו מאפשר.

האם קיימת פיזיותרפיה כשצריך?

האם מעודדים אותו לקום?

האם מנסים לשמר הליכה?

האם יש תוכנית שמתאימה ליכולת שלו?

שמירה על תפקוד היא חלק מהטיפול.

ריבוי תרופות: אתגר גדול בגיל השלישי

חולי לב מבוגרים מקבלים לעיתים רשימה ארוכה מאוד של תרופות.

תרופות לאי־ספיקת לב.

נוגדי קרישה.

תרופות ללחץ דם.

תרופות לסוכרת.

משתנים.

תרופות להורדת כולסטרול.

ולפעמים גם תרופות לשינה, כאבים ומחלות נוספות.

כאשר אני רואה רשימת תרופות כזאת, אני לא חושב רק על כל תרופה בנפרד.

אני חושב על האדם שמקבל את כולן יחד.

האם הוא מסוגל לנהל את זה?

האם קיימות תופעות לוואי?

האם הוא נופל?

האם הכליות מתפקדות היטב?

האם יש תרופות שכבר אינן מתאימות למצבו?

הרפואה בגיל המבוגר דורשת ראייה רחבה יותר.

כשיש גם ירידה בזיכרון

מבחינתי זו אחת הנקודות שבהן הטיפול בבית עלול להפוך למסובך במיוחד.

אדם עם ירידה קוגניטיבית יכול לשכוח תרופה.

הוא יכול לקחת אותה פעמיים.

הוא יכול לא לזכור שהקרדיולוג אמר לו להישקל.

הוא יכול להתקשות להסביר לבני המשפחה שקשה לו יותר לנשום.

במילים אחרות:

אדם יכול עדיין לגור בבית, אבל כבר לא להיות עצמאי מבחינה רפואית.

זו הבחנה חשובה מאוד.

למה כדאי לשים לב אצל חולה עם אי־ספיקת לב?

אצל חולה עם אי־ספיקת לב אני ממליץ למשפחה להכיר היטב את מצבו הרגיל.

כי הרבה פעמים הדבר החשוב ביותר הוא לא סימפטום מסוים, אלא שינוי לעומת הרגיל.

למשל:

קוצר נשימה שהתגבר.

קושי חדש לנשום בשכיבה.

צורך ביותר כריות בלילה.

נפיחות חדשה בקרסוליים או ברגליים.

עלייה מהירה במשקל.

עייפות חריגה.

ירידה פתאומית ביכולת ללכת.

שינוי בדופק.

ירידה משמעותית בתיאבון.

בלבול חדש.

כל אלה אינם אבחנה בפני עצמם, אבל הם בהחלט יכולים להיות סיבה ליצור קשר עם הצוות הרפואי ולבדוק מה השתנה.

ומתי לא מחכים?

יש מצבים שבהם לא מחכים לביקור הרופא הבא.

כאב או לחץ משמעותי בחזה, קוצר נשימה קשה או חדש במנוחה, אובדן הכרה, בלבול פתאומי או סימנים המתאימים לשבץ מוחי מחייבים הערכה רפואית דחופה.

גם החמרה מהירה מאוד במצבו של אדם עם אי־ספיקת לב צריכה לקבל התייחסות מהירה.

חשוב שכל משפחה תדע מראש מהן ההנחיות שקיבלה מהרופא המטפל ובאילו מצבים עליה לפנות בדחיפות.

אז איזה בית אבות מתאים לחולה לב?

אין תשובה אחת.

ובוודאי שאין דבר כזה "כל חולה לב צריך בית אבות סיעודי".

אדם עצמאי עם מחלת לב יציבה יכול להמשיך בבית במשך שנים.

אדם שמתחיל להזדקק לעזרה אך עדיין אינו סיעודי עשוי להתאים לבית אבות רגיל או למסגרת לתשושים, בהתאם למצבו.

אדם התלוי במידה רבה באחרים ומצריך טיפול סיעודי ממושך יכול להתאים למחלקה סיעודית.

ואדם שמצבו הרפואי מורכב יותר עשוי להזדקק למסגרת אחרת.

לכן לפני שבוחרים מוסד אני ממליץ למשפחה להגיע עם רשימה מלאה של האבחנות והתרופות ולא להתבייש לשאול שאלות.

השאלות שאני הייתי שואל בית אבות עבור חולה לב

מי אחראי על המעקב הרפואי של הדייר?

מי מנהל את התרופות שלו?

מה קורה אם מופיע פתאום קוצר נשימה?

האם ניתן לעקוב אחר משקל, דופק ולחץ דם בהתאם להנחיות הרופא?

מי מקבל החלטה לפנות לרופא?

כיצד מטפלים בדייר שמקבל נוגדי קרישה?

מה קורה לאחר נפילה?

האם קיימת פיזיותרפיה?

האם יש מעקב תזונתי במידת הצורך?

ומה הנוהל כאשר יש חשד לאירוע לבבי חריף?

אני ממליץ גם לבדוק שהמוסד מחזיק ברישיון המתאים לסוג המחלקה שבה אמור האדם להתגורר.

בית, בית אבות רגיל או בית אבות סיעודי?

אם הייתי צריך לסכם את ההבדל במשפטים פשוטים, הייתי אומר כך:

בבית – אפשר לטפל מצוין בחולה לב שהמחלה שלו יציבה, כל עוד קיימת יכולת אמיתית לנהל את התרופות, המעקב והתגובות לשינויים.

בבית אבות רגיל – האדם מקבל סביבת חיים תומכת יותר, אבל זו עדיין אינה בהכרח מסגרת סיעודית רפואית.

בבית אבות סיעודי – קיימת מעטפת שמתאימה לאדם שכבר תלוי באחרים במידה משמעותית וזקוק לטיפול סיעודי ומעקב רפואי במסגרת מוסדית.

אבל במקרה של אירוע לבבי חריף – גם מטופל בבית אבות סיעודי עשוי להזדקק לבית חולים.

בסופו של דבר אני מסתכל על האדם, לא רק על הלב

זו בעיניי הנקודה החשובה ביותר.

אני יכול לפגוש שני אנשים שלשניהם כתוב בתיק הרפואי "אי־ספיקת לב".

האחד בן 72, הולך מדי יום, מנהל לבד את התרופות, מבין היטב את המחלה ומגיע למעקב מסודר.

השני בן 89, מתקשה לעמוד, סובל מירידה בזיכרון, מקבל מספר רב של תרופות וכבר אושפז כמה פעמים.

לשניהם יש אותה כותרת רפואית.

אבל הם אינם זקוקים לאותו טיפול.

לכן כשאני חושב על טיפול בחולה לב מבוגר אני לא מסתכל רק על תוצאות האקו, לחץ הדם או רשימת התרופות.

אני מסתכל על האדם כולו.

על התפקוד שלו.

על הזיכרון.

על היכולת ללכת.

על התרופות.

על הכליות.

על התזונה.

על בני המשפחה.

ועל המקום שבו הוא חי.

ובסופו של דבר אני חוזר לשאלה אחת:

האם במקום שבו האדם נמצא היום אפשר לתת לו את רמת הטיפול, המעקב והבטיחות שמחלת הלב ומצבו הכללי דורשים?

אם התשובה היא כן – אין סיבה לשנות מסגרת רק בגלל הכותרת "מחלת לב".

אבל אם התשובה מתחילה להיות לא, כדאי לא להתעלם מכך.

לפעמים התאמת המסגרת הנכונה היא בעצמה חלק מהטיפול.

דנחי דוד 052/2544307